MACROCYTAER ANAEMIA

MACROCYTAER ANAEMIA?

Dr. Horváth Katalin, Dr. Kovács Erzsébet

Markhot Ferenc Megyei Kórház, Eger

ÖSSZEFOGLALÓ

Egy ügyeleti időben érkezett és elhunyt beteg esete a laboratóriumi szakorvos számára többféle tanulságot hordoz.

Milyen haematológiai automatát működtessünk ügyeletben?
Tudja-e értékelni az ügyeletes asszisztens a leletet?
Mit adjon át belőle a klinikusnak? Az alapparaméterektől a származtatott értékeken át az eloszlási ábrákig széles a választék. De tudja-e értékelni a klinikus, vagy ügyeljen orvos (diplomás) is?

És nézzünk magunkba. Ismeri-e eléggé minden laboratóriumi szakember a saját haematológiai automatájának lehetőségeit, értékeli-e a teljes leletet, elrendel-e, elrendelhet-e ennek alapján további vizsgálatokat?

KLINIKAI ADATOK

1997. 12. 30-án 66 éves nőbeteget szállítottak a felvételes belosztályra.

ANAMNESIS

1943-ban osteomyelitis

1978. uterus exst. cum adnexibus

1980. cholecystopancreatitis, cholecystectomia

1981. BHL (bilateralis hilaris lymphadenopathia) nyomán Boeck sarcoidot diagnosztizáltak

1989. ISZB, TIA, M. Hypertonicus, Boeck teljes regressio, Naprosyn allergia

KÖZVETLEN ELŐZMÉNYEK

3 hónap alatt kb. 10 kg-ot fogyott, gyenge-fáradékony.

Anaemia gyanú miatt háziorvosa p.o. vas therapiában részesítette.

1 hete lázas infectio, Ceclort és Mixt. pectoralist szedett.

Később már csak hőemelkedés, időnként felső hasi fájdalom.

FELVÉTELI STÁTUSZ

Dyspnoe, közepes fokú icterus.
Pulmo: emphysemás
Bal rekesz felett 2 harántujjnyi tompulat
Has: hepar 2 harántujjal majus, egyenetlen felszínű
Cor: tompa, ritmusos szívhangok
EKG: Sinus ritmus, ST mérs. depr., a VL 5-6 lapos, pozitiv T-k
P: 80/min RR: 120/80 Hgmm, Anasarca nincs

A felvételt végző orvos is anaemia gyanú és feltételezett máj laesió irányában kér vizsgálatokat a laboratóriumtól, miközben a következő therapiát indítja:

	2 ampulla	Furosemid + 1 Kálium R tbl
	2 ampulla	Histodil Oxigén belégzés.

A laboratórium rövidesen bemondja a Hgb 35 20g/l, Hct 0,09, Fvs 23x10⁹, Thrombocyta 220x10⁹ és nagyon helyesen az MCV 125 fl haematológiai eredményeket.

Ekkor a kezelőorvos a következőket írja a kórlapba: felmerül anaemia perniciosa. A Vértranszfúziós Állomástól vércsoport meghatározást és vérválasztást kér, hogy a hypoxiás tüneteket transfusióval enyhítse.

Alátámasztják-e az eredmények (1. táblázat) a feltételezett anaemia perniciosa diagnózisát?

A Hgb, Hct, MCV igen, de a fehérvérsejt és thrombocyta eredményeket alacsonynak várnánk, mivel a B₁₂ vagy folsav hiány a DNS (purin, pirimydin bázis) synthesis zavara miatt ezen vérsejtek képzését is érinti.

A kezelőorvos visszakérdezhetett volna a vörösvérsejt egyéb származtatott értékeire is, nem tette. Az MCH-t magasnak, a MCHC-t normálnak várnánk, az RDW-CV, SD kisebb mértékű emelkedése lenne a jellemző a megaloblastos vérképzésben.

A további ügyeleti eredményekből (1. táblázat) jellemző lehet a magas LDH, de kisebb mértékű serum bilirubin emelkedés (főként indirekt - a bontást nem kérte az ügyeletes orvos) lenne jellemző.

1. táblázat

LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK

Ügyeletben

Hgb 42 g/l, Hct 0,11, Fvs 23,5 G/l, Thr 261 G/l, MCV 139 fl

KN 13,7 mmol/l, CR 73 umol/l, Sebi 73 umol/l (az ennél magasabb általában májbetegségre utal)

GOT/AST 57 U/l, AP 138 U/l, LDH 2780 U/l

Na 132 mmol/l, K 3,76 mmol/l

Reggel az orvosi validáláskor

Teljes mennyiségi vérkép - lásd SF 3000 vvt referens háttérrel 1. ábra

Teljes mennyiségi vérkép - lásd SF 3000 vvt referens háttér nélkül 2. ábra

Teljes mennyiségi vérkép - E 4000 3. ábra

Qualitatív vérkép Myelocyta 4% Ju 5% St 12% Se 60% Mo 3% Ly 16% Normoblast 8/100 fvs

Aniso-poikilocytosis, Polychromasia, Jolly testek, Tox. Gran., Microsphaerocytosis (5. ábra)

Reticulocyta 43,8%-abs. szám 346 020 !!! /N 35 - 75 000 között/ (6. ábra)

A rendelkezésre álló adatok alapján tehát a megaloblastos anaemia diagnózisa megingott.

Májlaesio is felmerülhetett az icterus és máj tapintási lelete alapján, de a GOT, alkalicus phos~phatase, LDH konstelláció ezt nem erősíti meg. Vizelet vizsgálat ubg, bilirubin irányában nem történt.

A Vértranszfúziós Állomás időközben jelezte, hogy a vércsoportmeghatározás sikertelen volt.

Az első mintából végzett vércsoport meghatározás eredményeket a 2. táblázat mutatja.

2. táblázat

Az első mintából végzett vércsoport meghatározás

1. MINTA
A vörösvérsejtek reakciói: ABO meghatározó savokkal:
Anti-A: +, anti-B: +, anti-A+B: +, Direct AGT (Coombs): ++++
Rh(D) vizsgálat
anti-D (colloid agglutinaciós technika):	++++
Stimalbumin controll:	++
anti-D (enzim technika):	++
saját savós controll:	++
A vérsavó reakciói: ismert ABO csoportú teszt sejtekkel:
A1: ++++, A2: ++++, B: ++++, O: - az OVK-sejtpanel szűrősejtjeivel (a sejtek antigén struktúrája visszakereshető)
Papain LISS módszer: 1: ++++, 2: ++++, 5: ++++
LISS AGT módszer: 1: ++, 2: ++, 5: ++

Új mintát kértek, melyből (lásd 3. táblázat) a vércsopot megállapítható volt, O Rh (D) neg(-).

3. táblázat

A 2. mintából végzett vércsoport meghatározás

2. MINTA
ABO vércsoport (37°C hőmérsékletű phys. NaCl-ban 3x mosott 5%-os vvt. susp. csőben)
vvt: anti-A: -, anti-B: -, anti-A+B: -
savó: A1: ++++, A2: ++++, B: ++++, O: -
Rh(D) vizsgálat indirect AGT (Coombs) technikával (Totem anti-D és Diagast AHG reagensekkel) = negatív (-)
Savó vizsgálat szűrősejtekkel LISS AGT (Coombs) módszer: 1: ++, 2: +, 5: + saját vvt: ++

A panagglutinatio és az eddigi eredmények alapján milyen eredetű anaemia alapos gyanúja vehető fel?

Hideg típusú autoimmun haemolyticus anaemia, de a kezelőorvos steroid therapiát nem indított.

Mi igazolhatta volna még ezt a feltételezett diagnózist?

A haemolysis (idő előtti sejtpusztulás) nem kompenzált, ha ilyen súlyos az anemia.

Általános leletek haemolysisben:

Az emelkedett össz bilirubinban a bontás az indirekt emelkedését bizonyítja.
Magasabb az LDH (HBDH) és a serum kálium szint. A Coombs teszt - elsősorban a direkt - pozitivitása.
Csökken a komplement felhasználás jeleként a C3 és C4, a szabad Hgb-t megkötő haptoglobin (Normál 0,5-3 g/l), ha elfogy esetleg már a hemopexin (Normál 800-1000 mg/l) is.
A serum vas decompensalt haemolysisben emelkedett, a vaskötő kapacitás csökken.
A haemolysis hideg tipusát hidegagglutinatio pozitivitás, kis(i) vagy nagy(I) elleni antitest is alátámaszthatja.
A haemolysis intra-, vagy extravasalis lehet. Az előbbit a haptoglobinhoz nem kötött Hgb-ból haemoglobinuria, illetve 6-12 óra múlva haemosiderinuria (a tubulushám sejtekben kálium ferrocianiddal kimutatott vas) igazolhatja.

Etiológiaként a beteg anamnesiséből több lehetőség felmerül, autoimmun betegség, malignitás, infectio, gyógyszerérzékenység, de ezek igazolására nem nyílt lehetőség, mert a betegnél hirtelen légzésleállás következett be, és sikertelen therapiát követően 6 és fél órás kórházi tartózkodás után beállt a halál. 5 perccel ezután jelezte a Vértranszfúziós Állomás egyetlen palack választott vér életveszély esetén történő beadhatóságát.

A kora reggel validáló laboratóriumi orvos a beteg sorsát nem ismerte, de látta a teljes vérkép leletet, melyet a néhány hete beállított Sysmex SF 3000-es haematológiai automatán készítettek, s amelyet a klinikus nem láthatott. Feltűnt, hogy a vörösvérsejt eloszlási görbe (histogram) formája nem látszik (1. 20ábra), csak ha kivette a referens tartomány sávját, megismételtette a mérést (2. ábra). Még jellemzőbb a Sysmex E 4000 automatán kapott lelet (3. ábra), melyen egy normál sejtpopuláció mellett egy külön macrocytaer is látható, mely miatt az MCV itt 141 lett.

1. ábra
Sysmex SF 3000 lelete.
A vörösvérsejt eloszlási görbe mögött a normál érték sáv látható

2. ábra
Sysmex SF 3000 lelete.
A vörösvérsejt hystogram mögött a referens érték sávja nincs feltüntetve.

3. ábra
Sysmex E 4000 lelete.

Összehasonlításként (4. ábra) egy valódi anaemia perniciozás lelete, a teljes vörösvérsejt populáció átlagos térfogata valóban 120-130 között van.

4. ábra
Anaemia pemiciozás lelete

Készült egy kiegészítő qualitativ vérkép és egy reticulocyta vizsgálat is.

A vérkenetben (5. ábra) a hideg típusú autoimmun haemolysisre jellemző vörösvérsejt agglutinatio mellett a haemolyticus anaemiára jellemző anisocytosis, microsphaerocytosis, polychromasia, magvas vörösvérsejtek, Jolly testek (nyilván a lép túlterhelt "pittingelő" kapacitása miatt), balra tolt vérkép, toxicus granulatio volt látható.

Szinte minden második vörösvérsejt reticulocytának (6. ábra) bizonyult (43,8 %).

5. ábra
Perifériás vérkenet
Vörösvérsejt agglutinatio, normoblast

6. ábra
Supravitalis festés, magas reticulocyta szám

Ezek a fiatal, nagy vörösvérsejtek és az autoagglutinatio hozhatta létre a haematológiai automatákban az átlagosan macrocytaernek érzékelt sejtpopulációt. A klinikus a hideg típusú autoimmun haemolyticus anaemia diagnózisát már csak a boncoláshoz leadandó adminisztrációhoz tudta használni.

A sectio a májat 1700 grammnak (normál 1500 20g), a lépet 980 grammnak (normál 150 20g) találta, szövettanilag hepatitis chronica nonspecifica, illetve hyperaemia passiva lienis és haemorrhagia lienis volt a vélemény. A közvetlen halál ok bal kamra elégtelenség; megelőző okok atheroscleroticus szívbetegség, szívizom elfajulás; alapbetegség haemolyticus anaemia. A kórbonctani és klinikai diagnózis között eltérés nem volt.

Differenciál diagnosztikailag ritka betegségként felvetődhetne még:

PNH, paroxismalis nocturnalis haemoglobinuria, mely clonalis őssejt betegség, a vörösvérsejt membran DAF (decay accelerated factor-komplement aktiválódást gátló faktor) hiánya okozza. A Ham és succrose tesztek segíthetnek a differenciálásban.
A PCH, a paroxismalis cold haemoglobinuria, igen ritka anti P antitestek által okozott, általában syphylishez társult betegség, bifázisos hideg hemolysinek in vitro kimutatásával igazolható.

A macrocytosissal járó kórképek között lehetnek még a 4. táblázatban felsoroltak.

4. táblázat

Macrocytaer anaemiák

MACROCYTAER ANAEMIÁK LEHETSÉGES OKAI - TÁBLÁZAT
B₁₂ hiány
Folsav hiány
Alkohol hatás
Gyógyszer okozta
Myelodysplasia
Újszülött - fiziológiás UHB
Haemolyticus anaemiák
Erythroleukaemia
Aplasticus anaemia
Myeloma
Orotsavuria
Myxoedema

De válaszoljuk meg, itt valójában macrocytaer volt-e az anaemia?

Nem, mert csak megaloblastos vérképzés esetén beszélhetünk erről. Itt reaktiv reticulocytosis (és agglutinatio) okozott egy látszólagos macrocytosist.

Milyen tanulságok vonhatók le az eset alapján?

A gyorsan fejlődő haematológiai automatákat, leleteinek értékét a működtetőnek - s ez ma még általában a laboratóriumi orvos - jól kell ismerni (csak egy példa a referens tartomány háttérként való használata, vagy kivétele).

Mit leletezzünk a haematológiai automata leletéből?

Lehetőleg mindent, hiszen a sok többletinformációt adó fejlesztések azért születnek, hogy a csak 1-1 esetben fontos részlelet is eljusson a klinikushoz. Természetesen a leletek felhasználásához segítséget is kell adni a felhasználóknak a készülék beállításakor.

Ha csak az alap számadatokat és flag-eket adjuk ki, ahogy ezt sokszor látjuk éppen a számítástechnikai adatátviteli hiányosságok (histogramok, scattergramok átviteli nehézsége) miatt, akkor viszont a laboratóriumi orvosnak kell szóban vagy írásban interpretálni, értelmezni az esetekben rejlő információ tartalmat a klinikus számára.

Ugyanezért merül fel, hogy mit mondjon be az ügyeletes asszisztens ügyeletben, vagy ügyeljen-e mindig diplomás is?

Ezek a problémák a sürgősségi osztályok beindulásával, és a kórházi intranetes hálózatok létrejöttével ismételten felmerülnek.

További kérdés, elrendelhet-e, köteles-e elrendelni további vizsgálatokat a laboratóriumi orvos a kivizsgálás gyorsítása, adott esetben életmentés érdekében?

Konzultáljon-e egy érdekes, szokatlan lelet kapcsán?

A válasz mindkét esetben igen.

Így, ha a napi rutinban érkezik az itt tárgyalt betegminta sürgősséggel, feltehetően 2 órán belül pontos diagnózishoz jut a klinikus, s talán a célzott therapia - az ilyenkor igen nehéz vérválasztás sikeréig is - eredményes lehetett volna.