A vese funkció vizsgálatára a legjelentősebb gyakorlati módszer a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) meghatározása. A GFR megállapítására az tekinthető ideális anyagnak, amely a vér plazmában található, amely nem metabolizálódik a szervezetben, és ami szabadon halad át a glomerulus membránon. A GFR megállapítására szolgáló ideális anyagot nem vehetik fel, és nem választhatják ki a tubulusok, és nem szívódhat vissza, és nem választódhat ki a húgyutakban sem, ill. nem metabolizálódhat a tubulusokban vagy a húgyutakban. Egy ilyen anyag esetében, egyensúlyi állapotban (tehát keletkezése és a glomerulusokon át való kiválasztása egyensúlyban van, és plazma koncentrációja nem változik) a GFR a minden orvosi laboratóriumban dolgozó szakember előtt ismert képlettel számítható ki:
C = U x V/P
ahol a C (clearence) a GFR értékét, az U az illető anyagnak a vizeletben mérhető koncentrációját, V az egységnyi idő (másodperc /SI/ vagy perc) alatt ürített vizelet mennyiségét, és a P az illető anyagnak a plazmában mért koncentrációját jelenti.
(Sokan ismerik és alkalmazzák a "Cockroft-Gault formulát" az 1,73 m2 testfelületre vonatkoztatott kreatinin clearence értékének a szérum kreatinin koncentráció alapján történő kiszámítására, becslésére:
|
Kreatinin clearence (mL/perc) = |
(140-életkor/év/) x testsúly (kg) |
|
(0,825 x kreatinin konc. mmol/L) |
|
|
nők esetében a kapott értéket 0,85-dal kell megszorozni |
|
A Cockroft-Gault formula igen alkalmas a gyors tájékozódásra, különösen olyan gyógyszerekkel történő terápia esetében, ahol a gyógyszer dozírozásánál tekintettel kell lenni a vese funkcióra.)
A GFR megállapítására világszerte leggyakrabban az endogén kreatinin clearence meghatározását használják. Bármennyire is jól használható azonban az endogén kreatinin celarence meghatározása a GFR megállapítására a gyakorlatban az esetek többségében, nem hagyható figyelmen kívül, hogy a kreatinin nem tekinthető teljesen ideális anyagnak a GFR meghatározására. Ennek az egyik oka az, hogy kis mennyisége kiválasztódik a tubulusokon át is, és ezért - különösen alacsony GFR értékek esetében - az endogén kreatinin clearence értéke tévesen magas. A másik körülmény, ami miatt a kreatinin nem tekinthető ideális anyagnak, hogy a szervezetben keletkező mennyisége több befolyásoló tényezőtől függ. Ilyenek pl. a nem, az izom tömeg és az életkor.
Simonsen, Grubb és Thysell másfél évtizeddel ezelőtt (Scand J Clin Lab Invest 1985; 45: 97?101) javasolták már egy másik, ugyancsak a szervezetben képződő anyagnak, a proteáz inhibitor tulajdonsággal rendelkező, kis molekula tömegű (13,3 kDa) cisztatin C-nek a meghatározását a vese funkció vizsgálatára. A cisztatin C-t minden sejtmaggal rendelkező sejt - tehát a szervezet sejtjeinek döntő többsége - folyamatosan termeli, és a glomerulusokon át választódik ki. Bizonyos értelemben véve alkalmasabb a GFR meghatározására, mint a kreatinin szint meghatározása. A termelődő cisztatin C mennyisége ugyanis csupán a testtömegtől függ, és nem mutattak ki nemek és életkor szerinti eltéréseket a cisztatin C termelődésében. Kimagasló előnye a kreatininnel szemben, hogy kizárólag a glomerulusokon keresztül választódik ki, és a tubulusok nem választják ki. Ideális anyagnak azonban nem tekinthető, mert a tubulusokban - hasonlóan a többi, kis molekula tömegű polipeptidhez - lebomlik, és a cisztatin C-t alkotó aminósavak visszakerülnek a szervezetbe. A cisztatin C tehát nem ürül ki a vizelettel, és ezáltal nincs lehetőség arra, hogy a vizelettel kiürülő cisztatin C mennyiségét is figyelembe vegyük a GFR kiszámításánál. Ezt a hátrányt azonban bőségesen ellensúlyozza az a körülmény, hogy a cisztatin C szérum koncentrációja fordítottan arányos a GFR-rel, tehát minél magasabb a szérum cisztatin C koncentráció, annál alacsonyabb a GFR, annál beszűkültebb a vese funkció. Jól mutatja a cisztatin C meghatározás klinikai használhatóságát, hogy a cisztatin C szint emelkedése már 88 mL/perc GFR értéknél megfigyelhető, míg a szérum kreatinin érték emelkedése nagyobb fokú vese funkció csökkenésnél, 75 mL/perc-nél kezd kimutathatóvá válni.
A cisztatin C klinikai alkalmazhatóságával kapcsolatban azonban vannak még nyitott kérdések. Ilyen kérdés pl., hogy hogyan használható a vizsgálat mikroalbuminuriában vagy proteinuriás betegeknél, hyperfiltrációban (pl. vese átültetés után, diabetes mellitusban, hypertenziós betegekben), és fontos kérdés az is, hogy a gyakorlat szempontjából klinikailag mi a hasznosabb a betegek számára: ha a vese funkciójukat a plazma/szérum cisztatin C, vagy a szérum kreatinin koncentráció ill. az endogén kreatinin clearence meghatározásával állapítják meg. A cisztatin C meghatározás terjedése úgy tűnik, klinikailag jobban használható eredményeket kínál gyermekeknél, mint a kreatinin koncentráció vagy az endogén kreatinin clearence értékének meghatározása, de általános klinikai alkalmazhatóságához még sok megfigyelésre és gondos elemzésre van szükség. Erről az időszerű kérdésről Deinum és Derkx készített rövid, tartalmas összefoglalást. (The Lancet 2000; 356: 1624?1625)
Japán kutatók (Takahira és mtsai, Am J Med 2001; 110: 192-197) más felismerés nyomán kísérelik meg a vese funkciónak a jelenlegi, az elsősorban a szérum kreatinin meghatározáson és az endogén kreatinin clearence megállapításán alapuló vizsgálati lehetőségének javítását. A kutatócsoport néhány évvel ezelőtt (Horiuchi és mtsai, J Biochem 1994; 115: 362-366) egy új vegyületet mutatott ki vizeletben, aminek a szerkezetét Gutsche és mtsai tisztázták (Biochem J 1999; 343: 11-19). Ez a vegyület egy 366 Da molekula tömegű, triptofán c-glükozid, a 2-(alfa-mannopyranosil)-L-triptofán (MPT). A vegyület a triptofán csoportja következtében jól fluoreszkál, és ez megkönnyíti a mennyiségi meghatározását. Takahira és mtsai azt találták, hogy a szérum MPT koncentráció idült vese elégtelenségben fokozatosan növekszik, és a szérum MPT koncentráció növekedése szorosan összefügg a vese funkció romlásával.
Takahira és mtsai új eljárásukat, a szérum MPT koncentráció meghatározást és az MPT clearence meghatározást állatkísérletekben és klinikai kutatások során is vizsgálták. Mind az álltakísérletekben, mind a humán klinikai kutatásokban az MPT koncentráció és az MPT clearence eredményeket összehasonlították a vese funkció vizsgálatában "arany standardnak" számító inulin clearence eredményével, és a klinikai kutatások során a legelterjedtebb eljárással, a szérum kreatinin koncentráció meghatározás és az endogén kreatinin clearence vizsgálat eredményével. Igen jó korrelációt találtak az általuk kifejlesztett eljárás, és a már elfogadott eljárások között. Az MPT szint meghatározás és az MPT clearence vizsgálat eredményei az inulin clearence meghatározás eredményeivel jobban egyeztek, mint a kreatinin koncentráció és clearence meghatározás eredményeivel. Ez megalapozza a szerzőknek azt a nézetét, hogy az MPT alkalmazásával kiküszöbölhetők a kreatinin meghatározáson alapuló eljárások hibaforrásai és bizonytalansági tényezői.
Takahira és mtsai közleménye érdekes új jelenséget tárnak fel. A módszer azonban a jelenlegi formájában (savas feltárás, fehérjék kicsapása, szűrés, HPLC) még alkalmatlannak tűnik arra, hogy széles körben elterjedjen a gyakorlati laboratóriumi medicinában.
Mind a cisztatin C, mind az MPT meghatározása iránti érdeklődés azt mutatja, hogy fokozódik az igény a nagyon jól bevált, és a klinikai gyakorlatban évtizedek óta meghonosodott igazán jó, a kreatinin meghatározáson alapuló módszerek mellett vagy helyett olyan eljárást találni, amely kevésbé érzékeny olyan befolyásoló tényezők iránt, amelyeknek a hatása a kreatinin meghatározáson alapuló eljárások esetében nem küszöbölhető ki.
Az antiprotrombin autoantitestek (aPT-AA) az antifoszfolipid autoantitestek osztályába tartoznak. Ebbe az osztályba a következő autoantitestek sorolhatók: lupus anticoagulans, anti-cardiolipin ellenanyag (tehát: anticardiolipin-beta-2-glycoprotein I), az aPT-AA, és az anti-annexin-V autoantitest. A világszerte folyó intenzív kutatómunka ellenére az antifoszfolipid autoantitestek funkciója és szerepe még sok rejtélyt tartogat.
A protrombin molekula szerkezetének a megismerése, és a szerkezet ismeretében kifejlesztett új vizsgálati lehetőségek jelentős előrelépést jelentenek az egyes hemosztaziológiai kórképek patomechanizmusának a tisztázása felé.
A protrombin molekula szerkezete, amint az ma már sok orvosi laboratóriumi szakember előtt is jól ismert, három nagy egységre osztható fel. Az N-terminális végtől a C-terminális vég felé haladva a következő részek, ú.n. domének különböztethetők meg rajta (zárójelben a doméneknek helye a molekulát alkotó aminósavak számozása szerint): A Gla domén (1-40); a két "kringle"-t (perecre emlékeztető struktúra) tartalmazó kringle domén (kringle 1: 41?155, kringle 2: 156?271); és a katalitikus, vagy más néven szerin proteáz domén (272-579), ennek végén "bújik meg" a trombin molekulát alkotó aminósav szekvencia.
A májban a Gla doménben a protrombin molekula 10 helyen gamma-karboxilálódik. A gamma-karboxilálódás megnöveli a Ca-ionok megkötését, ami jelentősen megváltoztatja a molekula térbeli struktúráját, és megkönnyíti prothrombinnak az anionként viselkedő foszfolipidekhez való hozzákötődését.
A protrombin molekulának a Fragment 1-jét a Gla és a kringle 1 domén alkotja, a Fragment 2-t pedig a kringle 2 és a katalitikus domén. A Fragment 2 valójában azonos szakaszt jelöl, mint a pretrombin 2. A pretrombin 1 a katalitikus doménnek felel meg, és trombinná való átalakulása úgy történik, hogy kringle 2 felé eső rövid polipeptid lánc lehasad, és a C-terminális vég felé eső megmaradó szakasz az aktív trombin molekula.
Antifoszfolipid autoantistek perzisztáló jelenléte mutatható ki tromboembóliás szövődményekben, habituális abortusokban, vagy immun-trombocytopaeniában, és ez alkotja az antifoszfolipid szindrómát. Antifoszfolipid autoantitstek előfordulhatnak olyan betegségekben is, mint a stroke, migrén, pulmonalis hypertensio, livedo reticularis és szülészeti szövődmények. A primér antifoszfolipid szindróma specifikus autoimmun folyamatok nélkül lép fel, a szekunder antifoszfolipid szindrómát pedig lupus erythematosusban találjuk meg.
Akimoto és mtsai 1999-ben kétféle aPT-AA-t mutattak ki SLE-ben szenvedő és az antifoszfolipid szindróma tüneteit felmutató betegeiken (Akimoto és mtsai, Lupus, 1999; 8: 611-617). Az első típus a pretrombin-1-hez, a másik a Fragment-1-hez kötődött. Felfedezésükkel a várandósság során fellépő kóros állapotokat (preeclampsia, spontán abortus) is vizsgálni kívánták. Ezekről az eredményeikről 2001-ben számoltak be (Akimoto és mtsai, Am J Med, 2001; 110: 188-191).
A spontán abortus eseteket (n = 19) prospektív módon azonosították egy fokozott kockázatot (emelkedett homocysztein koncentráció) jelentő populációból (n = 840). A vizsgálatokat a 6 - 8 gesztációs héten végezték el, amikor ultrahangos vizsgálattal mutatták ki a magzati szívműködést. Ekkor történt a vérvétel is (citrátos vér) a protrombin, pretrombin-1 és protrombin fragment-1 autoantitestek kimutatására. A vizsgálatban a várandósságuk végéig 709 asszony vett részt. A magzati szívműködés megszűnését a 9 - 13 gesztációs hét tartományban 19 asszonynál regisztrálták (3%).
A másik vizsgálati csoportot 28, súlyos preeclampsiában szenvedő asszony jelentette. Két kontroll csoportot is vizsgáltak: 12 nem várandós, és 36 várandós asszonyt, akinek a várandóssága normálisan zajlott le. A kontroll csoportokban nem voltak rheumás betegségekben szenvedők, sem olyanok, akiknél véralvadási zavar fordult volna elő az anamnézisükben. Ellenőrző vizsgálatként minden vizsgált személynél elvégezték a lupus anticoagulans tesztet (Brandt és mtsai, Thromb Haemost 1994; 74: 1185-1190). Mindazon betegeknél, akiknél a szűrővizsgálat eredménye pozitív volt, elvégezték a megerősítő tesztet (Triplett és mtsai, Thromb Haemost 1993; 70: 787-793). Akiknél a megerősítő teszt eredménye is pozitív volt, azoknál az anticardiolipin-beta-2-glycoprotein kimutatást is elvégezték ELISA - teszttel (Matsuura és mtsai, J Exp Med 1994; 179: 457-462).
A vizsgálatra eltett plazmából protrombint, pretrombin-1-et és protrombin fragment-1-et állítottak elő (Blank és mtsai, Proc Natl Acad Sci USA, 1991; 88: 3069-3073). ELISA teszttel azon IgG ellenanyagok titerét határozták meg, amelyek a protrombinhoz, a pretrombin 1-hez és a protrombin fragment-1-hez kötődtek hozzá.
Eredményeik igen figyelemre méltóak. A súlyos preeclampsiában szenvedő 28 asszony közül 10-nél (36%), és a 19 spontán abortuson átesett asszony közül 11-nél (58%) volt az aPT-AA titer magasabb, szemben a normális lefolyású várandósságokat egyesítő kontroll csoportban tapasztalt eredményekkel, ahol az aPT-AA titer emelkedése a 36 eset közül mindössze 3-ban volt megfigyelhető (9%). A 11 aPT-AA pozitív, spontán abortuson átesett asszony plazmájában az anti-pretrombin-1 titer minden esetben magasabb volt (36±9E) mint a kontroll csoportokba tartozó asszonyoknál (10±4E). Érdekes, hogy spontán abortuson átesett, aPT-AA pozitív 11 beteg esetében az antifragment-1 autoantitest titer csupán egy beteg esetében volt magasabb, mint a kontroll csoportnál talált érték (13±6E). A súlyos preeclampsiában szenvedő 10 aPT-AA pozitív valamennyi asszonynál az antifragment-1 autoantitest titer volt magasabb (49±16E), mint a kontrollok értéke (l. fentebb).
A szerzők megállapítják, hogy szoros összefüggés mutatható ki az antiprotrombin autoantitestek és a preeclampsia ill. a spontán abortus között. Az antiprotrombin autoantiestekről Donohoe is kitűnő szerkesztőségi cikket készített (Donohoe, Am J Med, 2001; 110: 229-230).
Nemrégen fedezték fel az apoptózist gátló gén család egy újabb tagját, a survivin-t (Ambrosini és mtsai, Nat Med 1997; 3: 917-921). Amint az közismert, az apoptosis inhibitoroknak igen jelentős a szerepe a sejthalál/sejt-túlélés közötti kényes egyensúly szabályozásában. Az apoptosis inhibitorok gátolni képesek az apoptózist, a programozott sejthalált. Az apoptosis inhibitorok expressziója szabályozásában beálló zavarokról azt tartják, hogy közreműködnek a rosszindulatú burjánzások létrejöttében azzal, hogy megakadályozzák a sejt programozott elpusztulását, meghosszabbítják élettartamát, és kedvező körülményeket teremtenek a mutációk felszaporodásához az érintett sejtekben, és elősegítik a rákellenes terápiával szembeni rezisztencia kialakulását.
Shannon és mtsai (JAMA 2001; 285: 324?328) azt a kérdést vizsgálták meg, hogy a survivin kimutatása vizeletben jól használható új eljárás lehetne-e a hólyagrák predikciójára, ill. prognózisának megállapítására. A kérdés jogosságát az támasztja alá, hogy emberi rákos megbetegedésekben megfigyelték, hogy a ráksejtek a survivin-t szelektív módon túltermelik ("overexpression").
Vizsgálataikban Shannon és mtsai öt beteg csoportot tanulmányoztak, amelyekben a vizsgáltak száma a vizsgálat kezdetekor a következő volt: egészséges önkéntes jelentkezők (n = 17), nem-daganatos húgyúti betegségekben szenvedők (n = 30), urogenitális rák (n = 30), újonnan diagnosztizált vagy kiújult hólyag karcinóma (n = 46) és kezelt hólyagrák (n = 35).
A survivin kimutatását a vizeletben az alábbiak szerint végezték el. (A vizelet mintákat -80°C-on tárolták a feldolgozásig.) A szobahőn felengedett vizelet mintákat 20.000 g-vel 20 percig centrifugálták, és a felülúszóból végezték el a survivin kimutatást. A meg nem nevezett módon precipitált survivint, ill. a 0,1 - 1,0 mg/mL (E. coli-ban termelt, rekombináns) survivint tartalmazó standardokat 0,2 mm pórus átmérűjű cellulóz-nitrát membrán szűrőn fogták fel. A membránt a mosás után megszárították, majd 5% tejport tartalmazó oldatban blokkolták. A 12 órás blokkolás után foszfát pufferrel pufferelt fiziológiás konyhasó oldatban (PBS) mosták, majd 2 mg/mL (nyúlban termelt) survivin ellenanyaggal inkubálták. Az antigén - antitest reakciót peroxidázzal konjugált, nyúl-IgG-ellenes antitest alkalmazásával, kemilumineszcenciás eljárással, autoradiográfiával detektálták. A mennyiségi becslést az autoradiogrammok denzitometriás kiértékelésével végezték. A survivin mennyiségének a becslésére az alábbi skálát alkalmazták: 0 (= nem kimutatható); 1 (0,001-0,25 mg/mL); 2 (0,25-1,0 mg/mL); 3 ( 1,0 mg/mL). A survivint két alkalommal határozták meg, és a kapott eredmények megfelelően egyeztek.
Az eredmények meggyőzőek. Az egészségesek között nem volt survivin pozitív személy. A 2. csoportban 29 beteg maradt a vizsgálat végére, és közülük 4 (3 hematuria, és egy PSA pozitív beteg) volt survivin pozitív. A 3. csoportban (urogenitális karcinómák, kivéve hólyag karcinóma - prostata, vese, hüvely, méhnyak karcinómák) nem volt survivin pozitív beteg. A 4. csoportban, az új és a rekurrens hólyag rákosok csoportjában minden beteg survivin pozitív volt, és, végül, az 5. csoportban (33 beteg fejezte be a vizsgálatot) 30 survivin negatív, és 3 pozitív beteget találtak.
A survivin kimutatáson alapuló eredményeket Western Blottal és a survivin mRNS kimutatásával is ellenőrizték.
A Western Blot-hoz a sejteket proteináz inhibitorokat tartalmazó 0,5%-os Triton X-100 oldatban szolubilizálták, majd feltárt fehérjéket SDS gél elektroforézissel választották el, a gélről a fehérjéket - közöttük a survivint - nylon membránra vitték át, és survivin antitesttel detektálták.
A survivin mRNS jelenlétét úgy mutatták, ki, hogy a sejtekből kivont RNS-ről a megfelelő indító szekvenciák (primer-ek) alkalmazásával, reverz transzkriptázzal egy 463 bázis pár (bp) hosszúságú survivin cDNS szakaszt állítottak elő. Ezután az ezen cDNS-en belül található, "befészkelt" ("nested") nukleotid szekvenciák felismerésére alkalmas primer párral egy 279 bp hosszúságú DNS szekvenciát amplifikáltak, a keletkező DNS-t agaróz gél elektroforézissel választották el, és etidium bromid festéssel tették láthatóvá. A Western Blottal és a survivin mRNS kimutatással kapott eredmények jól egyeztek a survivin kimutatás eredményével.
A szerzők sokféle kontroll vizsgálattal ellenőrizték a kapott eredményeiket (citológia, beta-2 mikroglobulin, sejtmag mátrix antigén, hólyagrák antigén, telomeráz aktivitás, hyaluronsav/hyaluronidáz, fibrin degradációs termékek kimutatása vizeletben). Az összehasonlító vizsgálatokban a felsorolt analitokkal kapott eredmények nem érték el a survivin meghatározással kapott eredmények diagnosztikai szenzitivitását és specificitását.
Az eredmények meggyőzőek, és valóban úgy tűnik, hogy a survivin kimutatása vizeletben egy jól használható, nem-invazív, egyszerű diagnosztikai eljárássá válhat a hólyagrák megjelenésének vagy kiújulásának a diagnosztizálására.
Egyes betegeknél a gyógyszerek nem a várt hatást fejtik ki. Előfordulhat, hogy a szokványos módon alkalmazva a gyógyszer egyes betegeknél teljesen hatástalan, és az is, hogy mérsékelt, közepesen súlyos, vagy nagyon súlyos mellékhatások lépnek fel a beadást követően, ami a legsúlyosabb esetekben még fatális is lehet.
A hatástalanságnak vagy a mellékhatásoknak többféle oka lehet. Ilyenek a gyógyszer kölcsönhatások, az életkor, a vese- és a májfunkció, más betegségek, az alkohol és a dohányzás is. A hatástalanság és a mellékhatások kérdéskörében jelentős szerepe van olyan örökletes tényezőknek, amelyek az adott egyénnél megszabják, hogy egyes gyógyszerek hogyan meta~bolizálódnak, hogyan történik transzportjuk a szervezetben, és befolyásolják azokat a receptorokat, amelyekkel a gyógyszer molekulák hozzákötődhetnek a célsejtekhez. A genetikai okok következtében ugyanis az érintett egyénekben megváltozhat a gyógyszerek metabolizációja, a transzportja és a receptora. Ezeket az eltéréseket az ezen funkciókat ellátó fehérjéket kódoló gének genetikai variabilitása okozza. Lakossági szinten genetikai polimorfizmusról akkor beszélhetünk, ha a mutáns vagy a variáns gének gyakorisága meghaladja az 1%-os értéket. A genetikai polimorfizmus az oka annak, hogy az adott közösségben élők egy kicsiny hányadában a gyógyszer hatástalansága vagy toxicitása figyelhető meg. A farmakogenetika ezen polimorfizmusoknak a tanulmányozásán alapul. Ma már mintegy 20 gyógyszert metabolizáló enzim és receptor, és több gyógyszer transzport rendszer és ezek genetikai meghatározói ismertek. A kérdésről kiváló összefoglalót készített UA Meyer (The Lancet 2000; 356: 1667-1671).
A farmakogenetika kialakulása az 1950-es években kezdődött el. Ekkor ismerték fel annak a lehetőségét, hogy egyes gyógyszerek váratlan és súlyos mellékhatásainak genetikai oka lehet. Ekkor ismerték fel, hogy pl. izom relaxánsok elhúzódó hatása mögött a plazma kolineszteráz örökletes hiánya áll, vagy a malária ellenes gyógyszerek által egyes esetekben okozott súlyos hemolízis mögött a vvt glukóz-6-foszfát-dehidrogenáz örökletes defektusa húzódik meg. További hasonló példa, hogy az INH kezelés mellékhatásaként jelentkező perifériás neuropathia azoknál a betegeknél alakul ki, akiknél egyes, a szervezetbe bekerülő vagy a szervezetben termelődő anyagok acetilálásának öröklött zavara állt fenn. Hamarosan fény derült arra, hogy a megfigyelt mellékhatások egy részét a gyógyszereket metabolizáló enzimnek, a citokróm P450 2D6-nak (CYP2D6) a genetikai polimorfizmusa okozza. A fejlődés igen gyorssá vált ezen a téren, és ma már többféle mechanizmus ismert, amelyek genetikai károsodása bizonyos gyógyszerek alkalmazása esetén súlyos, nemkívánt mellékhatásokat okoz.
Az ismertebb öröklött enzim defektusok, és azok a gyógyszerek, amelyeknek káros mellékhatásai jelentkeznek e defektusok meglétekor a következők. CYP2C9 (pl. kumarin származékok, tolbutamid); CYP2D6 (antiarrhythmiás szerek, antidepresszánsok, antipszichotikumok, opioidok, beta-receptor antagonisták); CYP2C19 (diazepam); Dihidropyrimidin dehidrogenáz (fluorouracil); Plazma pszeudokolineszteráz (szukcinilkolin); N-acetil-transzferáz (szulfonamidok, prokainamid, hydralazin, INH); Tiopurin-metiltranszferáz (merkaptopurin, tioguanin, azothioprin); és, UDP-glucuronosil-transzferáz.
A gyógyszer metabolizmus tekintetében "extenzív metabolizáló"-k azok a személyek, akik a "vad-típus" (a "normál-gén") tekintetében homozigóták vagy heterozigóták, akiknél az adott enzim aktivitása ?normálisŹ (a lakosság 75-85%-a). A "köztes" (intermediaer) és a "rossz" metabolizálók (10 - 15%) azok, akik két csökkent aktivitású allél vagy funkcióját elveszített allél hordozói. Az "ultragyors" metabolizálók (1-10%) pedig azok a személyek, akikben megduplázódott vagy megsokszorozódott az aktiv gének száma. Jóllehet a mutációk száma és komplexitása jelentős lehet, a gyakorlatban csupán néhány (3-5) allél fordul elő nagyobb gyakorisággal (>95%), ami lehetővé teszi, hogy egyszerű és gazdaságos eszközökkel - pl. DNS - chip microarray - legyen meghatározható szinte az összes beteg fenotípusba sorolása. A leggazdagabb országok egészségügyében már nem tartozik a lehetetlen, bár még most is távoli célok közé, hogy megállapíthatók legyenek az egyén farmakogenetikai jellemzői. A genomikában a gyors szekvenálás, és az egyes-nukleotid-polimorfizmus (single-nucleotide-polymorphism, SNP) vizsgálat olyan eljárások, amelyekkel a farmakogenetikai jellemzők viszonylag egyszerűen megállapíthatók. Igen érdekes az SNP vizsgálatot megalapozó gondolatmenet. SNP-k a genomban 100 - 1500 bázispáronként (bp) előfordulnak. Ezért, ha két nem rokoni kapcsolatban álló személyt veszünk bármely két ember között kb. 3 millió bp eltérés van. A gyakori vagy informatív SNP-k azok, amelyeknek az előfordulási gyakorisága nagyobb mint 1%, vagy méginkább, 10%. Ha egy közösségben majd ismertté válnak az SNP-k, és azok előfordulási gyakorisága, akkor majd az is lehetővé válik, hogy egy-egy adott személy ilyen "genetikai ujjlenyomatából" következtetni lehessen az illető egyén farmakogenetikai státuszára is. Ez a lehetőség már az utópisztikus lehetőségek szférájából kezd - a távoli jövőben - a megvalósíthatóság határán belüli lehetőségek körébe bekerülni.
Szolgáljon az alábbiakban néhány példa az eddig elmondottakra.
A gyógyszer metabolizmus terén elsősorban a CYP2D6 polimorfizmus okozhat jelentős egyéni különbségeket. A triciklikus antidepresszánsok esetében a rossz metabolizálóknál a szokványos dozírozás mellett jelentősen magasabb szérum szintek mérhetők, mint az excessziv metabolizálók esetében. Ez azután azt eredményezheti, hogy - nem tudva, hogy az illető betegnél jóval magasabb a gyógyszer szint, mint általában - a tüneteket depressziónak vélik, és a gyógyszer adagját tovább növelik. Az ultragyors metabolizálóknál viszont a szokványos dozírozás terápiásan hatástalan, mivel a szervezetbe kerülő gyógyszer sokkal gyorsabban metabolizálódik, mint az excesszív metabolizálók szervezetében.
A CYP2D6 polimorfizmusnak van egy még rejtettebb kockázata is újonnan kifejlesztett gyógyszerek esetében. Ez jelentkezhet a szerotonin újrafelvételt gátló antidepresszánsok esetében. Ezek hatását nem befolyásolja jelentős mértékben a CYP2D6 polimorfizmus, ám gátolják a CYP2D6 aktivitást. Ha az így kezelt betegnek ezen szerekkel együtt triciklikus anntidepresszánsokat is adnak, akkor ezek fenotípusosan rossz metabolizálóknak tűnnek. Ilyen, és még bonyolultabb kölcsönhatásokat is figyelembe kell ma már venni számos gyógyszer és kombinációik esetében.
A gyógyszer metabolizmussal kapcsolatos egy másik polimorfizmus, a CYP2C9 is. Az ilyen elváltozásban szenvedők esetében ezen enzim aktivitásának a csökkenése miatt a szokványos orális antikoaguláns kezelés kumarin származékokkal a túladagolás jeleit mutatja, és ezek a betegeknél a szokványos kezelés mellett nagyon könnyen alakulnak ki vérzések.
A tiopurin metiltranszferáz hiány a citosztatikus terápiára szoruló betegeknél okozhat toxikus tüneteket vagy fatális kimenetelt markapto-purin, tioguanin vagy azathioprine kezelés során. A tiopurin metiltranszferáz hiány esetében a szokványos gyógyszer dózisát akár egy tizenötödére is le kell csökkenteni a toxikus mellékhatások, vagy a fatális kimenetel elkerülésére.
A gyógyszer metabolizmus mellett a gyógyszer transzportja is megváltozhat genetikai okok következtében. Ezekről ma még keveset tudunk, de a transzporterek kérdését ma már intenzíven kutatják. Az MDR1 "multidrug" rezisztencia gén polimorfizmusa jól illusztrálja ezt a problémát. Az MDR1 gén egy ATP-függő transzmembrán efflux pumpát (P-glycoprotein) kódol, ami számos anyagot szállít ki a sejt belsejéből a sejt környezetébe, megakadályozván ezzel az illető anyagoknak a sejtben történő felhalmozódását. Az MDR1 génnek az egyik mutációja miatt a digoxin szokványos adagolása mellett a gyógyszer szérum szintje jelentősen meghaladja az érintettek esetében az ezen mutációt nem hordozóknál megfigyelhető szérum szintet. A legintenzívebb kutatások most a szerotonin, dopamin és gamma-amino-vajsav transzporterek vizsgálata terén folynak.
A metabolizmus és a transzport mellett a gyógyszer célsejtje, "target"-je is igen jelentős a hatás szempontjából. A gyógyszerek a hatásukat membrán receptorokon (kb. 50%), enzimeken (kb. 30%) és ion csatornákon (kb. 5%) fejtik ki. Talán a legjobban a beta-2-adrenerg receptor polimorfizmusa ismert. A target genetikai polimorfizmus miatt lépnek fel sokszor váratlan jelenségek egyes bronchus tágítók, a tolbutamid kezelés, a schizophrenia kezelésére szolgáló szerek, és a szívizom ion-csatornákra ható antiarrhythmiás szerek és más cardiacumok esetében.
Az orvosi laboratóriumoknak a terápiás gyógyszerszint ellenőrzés (therapeutic drug monitoring - TDM), ill. ennek kiterjesztettebb alkalmazása, a farmakokinetika mellett minden bizonnyal egyre nagyobb feladata lesz a várható gyógyszer mellékhatások kockázatának farmakogenetikai előrejelzése, predikciója is.
A proteomika (proteomics) kifejezés arra utal, hogy ez a gyorsan kibontakozó tudományterület a fehérjék vizsgálata terén hasonlót nyújt a biológia és az orvostudomány számára, mint a gének vizsgálata terén a genetika (genetics). A kifejezésbeli hasonlóság a proteomika és a genetika között azt is megjeleníti, hogy a proteomika és a genetika között szoros a kapcsolat. Az emberi genom feltérképezésével, a 40 - 60.000 emberi gén azonosítával a genetika egy jelentős szakasza lezárult, és elkezdődött a strukturális és a funkcionális genomika korszaka. A strukturális és a funkcionális genomika a géneket alkotó nukleotid szekvenciákból vezeti le a keletkező fehérjéket, és vezeti le struktúrájukat és funkciójukat.
A proteomikán alapuló vizsgálatok, amelyek valamely szövet vagy sejt-típus által expresszált fehérjék összességét elemzik, mások, mint a genetikai vizsgálatok, jóllehet jelentős mértékben támaszkodnak a genetikai adatbázisokra, és egyre kiterjedtebben alkalmazzák őket orvosbiológiai kérdések megválaszolására. Mára világossá vált, hogy a genetika nem képes minden kérdés megválaszolására. Világossá vált, hogy a szervezet felépítése és működése sokkal bonyolultabb annál, mint ami pusztán a genetikai anyag vizsgálatából megállapítható, levezethető. A proteomika logikailag a gének vizsgálatával ellentétes megközelítési módja az élőlények, a szövetek, a sejtek tanulmányozásának. Célja a sejtek funkcionális kimenetelének, az általuk termelt fehérjék összességének, a proteomnak a vizsgálata. Ez - együtt a genom vizsgálatával - közelebb vezethet az áhított célhoz, hogy az új ismereteket klinikailag hasznosítsuk a betegek javára.
A proteom, a sejtben adott időpontban expresszálódó fehérjék összessége, feltérképezésének története 20 éves múltra tekint vissza. Az ígéretes programot azonban a sokkal gyorsabb fejlődést biztosító, és nagyobb siker ígéretét hordozó humán genom program kissé háttérbe állította. Manapság az inga visszalendülése figyelhető meg, és a genom program csodálatos eredményei után egyre inkább kibontakozik a proteom koncepció iránti érdeklődés is. A fehérje elválasztási és azonosítási eljárások igen gyors fejlődése a 21. sz. egyik legígéretesebb programjává teszik a proteom kutatást. A proteomika mai lehetőségeiről Banks és mtsai készítettek értékes összefoglalást (The Lancet 2000; 356: 1749-1756).
Ma már látszik, hogy a gének vizsgálata, akár a teljes genom teljes bázis sorrendjének megállapítása vírusokban, baktériumokban, gombákban, de még emberen is nem elegendő annak az előrejelzésére, hogy hogyan működik az adott sejt vagy szervezet. Olyan alapvető molekuláris biológiai - genetikai tételek is elveszítették eredeti értelmüket, hogy: egy gén, egy fehérje. A fehérje szintézis részleteinek a megismerése, továbbá az újonnan szintetizálódott fehérjéknek az ú.n. poszt-transzlációs módosulási lehetőségei (pl. foszforilálás, glikozilálás, és több tucatnyi más lehetőség) miatt mai ismereteink szerint ugyanis baktériumokban egy génnek átlagosan 1-2 fehérje terméke van, ez a szám élesztőben 3, emberben pedig három és több mint hat között mozog. A poszttranszlációs módosulások általában nem vezethetők le a nukleinsavak összetételéből. Nem mutatható ki szoros kapcsolat a génekről átírt mRNS mennyisége és aközött, hogy az átírt mRNS-ből mennyi fehérje keletkezik, ráadásul az mRNS-ben megjelenő átirat különböző fehérjéket eredményezhet a "splicing" miatt. Ezek az eddig is ismert, de kellő hangsúlyt nem kapott összefüggések számos kérdést új megvilágításba helyeznek.
A proteomika kutatási eszközei három nagyobb csoportba sorolhatók. Az elsőt a fehérjék elválasztásának, a másodikat a fehérjék azonosításának, a harmadikat a fehérjékkel kapcsolatos informatikának a módszerei alkotják.
A fehérjék elválasztására ma szinte kizárólag a kétdimenziós gél elektroforézist használják. Az első dimenziót az izoelektromos fókuszálás (IEF) jelenti, a másodikat pedig az IEF-fel elválasztott fehérjéknek a molekula tömegük szerinti elválasztása SDS-poliakrilamid gél elektroforézissel. Érzékeny fehérje kimutatási eljárással (pl. ezüstözés) a kétdimenziós képen 1.000 - 3.000 fehérje ismerhető fel.
A fehérjék azonosítása igen nehéz feladat, de a folyamatosan fejlődő technikák segítségével egyre jobban megoldhatóvá válik. Nagy érzékenységű tömegspektrometriai eljárások vezető módszerré váltak ezen a területen. Folyadék közegben a fehérjéket vagy a peptideket elektro-spray eljárással ionizálják, beszárított állapotban pedig matrix-assisted-laser-desorption ionizációval (MALDI). Az ionok "átrepülésének" az ideje az ion forrástól a detektorig a "repülési idővel" ("time of flight" - TOF) adható meg, és az ezen alapuló eljárás a "MALDI-TOF". A vizsgált fehérjék és peptidek természetesen emészthetők olyan proteolitikus enzimekkel, amelyek meghatározott aminósavak közötti kötéseket hasítanak el. Ez megkönnyíti a vizsgált fehérje vagy polipeptid aminósav sorrendjének a felderítését. Ehhez járulnak még fehérje szerkezet vizsgálatok, amelyekkel megállapítható a vizsgált fehérje másodlagos és harmadlagos szerkezete is. Ezek a kutatások természetesen igen szoros kapcsolatban vannak a genetikai adatbázisokkal, hiszen a talált aminósav sorrend alapján - amelyből meghatározható, hogy milyennek kell lennie a vizsgált fehérjét kódoló gén nukleotid sorrendjének - megkereshető, hogy a talált fehérjének a génje hol található meg a genomban.
A módszerek közül a harmadik a fehérje informatika. Ma már óriási adatbázisok állnak a kutatók rendelkezésére, amelyek nélkül valójában már nem is lehet csatlakozni a világszerte folyó proteom kutatáshoz.
A proteomikának kezd kibontakozni az orvosbiológiai jelentősége is. Ezek közül a gyógyszerfejlesztés, az idegrendszeri elváltozások, a fertőző betegségek, a szívbetegségek és a rosszindulatú betegségek illusztrálják máris a proteomikában rejlő bíztató lehetőségeket.
A gyógyszer fejlesztés terén az US National Cancer Institute Terápia Fejlesztési Programja (Developmental Therapeutics Program) a legnagyobb vállalkozás. Ott eddig közel 4.000 vegyületet vizsgáltak meg 60 sejtvonalon, és a molekuláris farmakológiai hatásukat kétdimenziós elektroforézissel rögzítették. Ennek a technikának komoly vetélytársa a DNS analízis, a differenciális gén expresszió, vagy a DNS-chip hibridizáció. Ez utóbbiaknak a teljesítménye még messze meghaladja a proteom vizsgálat lehetőségeit, pl. DNS mikro-chip vizsgálattal egy emberi fibroblast több, mint 8.600 génje expressziójának az időleges változásait tudták regisztrálni. Ezen óriási eredmény halmaz kiértékelését azonban jelentős mértékben megnehezíti, amire már fentebb is utaltunk, hogy nincs szoros összefüggés a keletkező mRNS és a megjelenő fehérje produktum között. A gyógyszer kutatásban a proteomika a target megtalálásában játszhat igen jelentős szerepet.
A neurológiai elváltozásokat a Creutzfeld-Jacob betegségben (CJD) és az Alzheimer kórban vizsgálják a legintenzívebben.
Az infekciókban az új diagnosztikai markerek, a vakcinálásra használható új antigének, és a virulencia faktorok felderítése a proteomika fő célja. A legígéretesebb eredmények a mycobacteriumok (M. tuberculosis, M. bovis) által okozott fertőzések kutatása terén vannak kibontakozóban.
A cardiológiai elváltozásokban a dilatatioval járó cardiomyopathiák vizsgálata mutat rá ma talán a legjobban a proteomikában rejlő lehetőségekre. Ebben a szívizom elváltozásban a cytoskeleton fehérjéi, továbbá a mitokondriális fehérjék és az energia forgalom fehérjéinek a mennyisége csökken a szívizom sejtekben. Jelentősen emelkedik viszont az ubiquitin C-terminális hydrolase mennyisége, ami komolyan alátámasztja azt a megfigyelést, hogy a fehérjék nem megfelelő ubiquitinálása és következményes fokozott lebomlása jelentős szerepet játszhat a szívelégtelenség kialakulásában.
Hatalmas proteomikai kutató munka folyik a rosszindulatú betegségekkel kapcsolatban is. A genetikai (citogenetikai, vagy mutáció) markerek mellett kezd fény derülni a kóros foszforilálásra, glycosylálásra, ami genetikai vizsgálatokkal nem mutatható ki. A vizsgálatok elszarusodó laphám rákokra, és más rosszindulatú daganatokra irányulnak.
A proteomika várhatóan számos igen fontos felismeréssel fog szolgálni, és valószínű, hogy a gyakorlatban hasznosítható eredményei és felismerései néhány éven belül megjelennek az orvosi laboratóriumok vizsgálati lehetőségei és feladatai között.
Skót szerzők, Galloway és mtsai (Ann Clin Biochem 2000; 37: 727-728) egy 13 éves fiú esetét ismertetik. Az addig teljesen egészséges fiúnak váratlanul hányingere támadt, hányt és étvágytalanná vált. Háziorvosa másnap vizsgálta meg, és prochlorperazine-t (Stemetil) írt fel neki. A fiú állapota azonban nem javult, következő napon ingerlékennyé, aluszékonnyá, dezorientálttá és ataxiássá vált. Háziorvosa sürgősséggel kórházba utalta.
A fiú kórházi felvételekor kiabált, izgatott és dezorientált volt. Neurológiai és más klinikai tünetei negatívak voltak, és az orvosi laboratóriumi vizsgálatoknak - amelyeket ekkor végeztek - az eredményei nem mutattak jellegzetes eltérést. Éjszaka állapota romlott, izomtónusa fokozódott, pupillái kitágultak, és egyre nehezebben lehetett vele a kontaktust felvenni. ăllapota miatt átszállították egy regionális intenzív terápiás osztályra.
Az intenzív terápiás osztályon felvételkor a fiú plazma ammónia szintje 750 mmol/L volt. Azonnal hemodialízisbe kezdtek, és i.v. glükóz, Na-benzoát, Na-fenilbutirát és arginin kezelésben részesült. A vizeletében az orotsav koncentráció igen magas volt, 813 umol/mmol kreatinin (referencia tartomány: orotsav < 2,7 mmol/mmol kreatinin). Irreverzibilis agyödéma és fokozott intrakraniális nyomás alakult ki nála, és annak ellenére, hogy a plazma ammónia szintet sikerült 80 mmol/L alá csökkenteni, a gyermek szívelégtelenségben elhunyt. A máj szövetében az ornitin-karbamil-transzferáz OCT (ornitin-transcarbamylase néven is ismert) aktivitás a normálisnak mindössze 11%-a volt.
Az OCT hiány X-kromoszómához kötött betegség. Eddig mintegy 140 mutációt mutattak ki az OCT génjében. Az ismertetett esetben az OCT gén 3. exonjában egyetlen bázispár mutációja volt megállapítható. Ebben a mutációban (K80N) a lizin helyett aszparagin volt található a fehérjében, és ezt a mutációt korábban még nem figyelték meg.
Az OCT hiány klinikai tüneteinek a megjelenése nem egységes. Leggyakrabban két évesnél fiatalabb korban jelentkeznek, leginkább az első hetekben. Ezután a 12-15 év közötti életkor következik, amikor fiú gyermekeknél a serdülőkor végén a testmagasság növekedésének a sebessége csökken. Ritkán még ennél idősebb korban is előfordulhat az OCT hiány első megjelenése.
Nem csökkenti az elmondottak jelentőségét és aktualitását, hogy az OCT hiány előfordulási gyakorisága 1:100.000 (L. Thomas: Labor und Diagnose, 5. kiadás, 1168. o., 1998).
A szomorú de tanulságos eset leírói arra hívják fel a figyelmet, hogy hyperammonémiára kell gondolni, ha nem állapítható meg az aluszékonyság és zavartság oka. Azt is a leghatározottabban megfogalmazzák, hogy a sürgősségi osztályokat működtető kórházak orvosi laboratóriumaiban meg kell lennie a sürgős plazma ammónia meghatározás lehetőségének.
Rhabdomyolysis gyanújakor az orvosi laboratóriumtól a következő kérdésekre várnak választ: Az izomsérülés után, vagy más súlyos betegség következtében milyen mértékű a rhabdomyolízis? Sötét színű vizelet ürülése esetén a festékanyag myoglobin?
Rhabdomyolyisben van-e olyan vizsgáló eljárás, amely előre jelezhetné az akut veseelégtelenség kialakulásának kockázatát, és ezzel lehetővé tenné a szükséges megelőző beavatkozások megtételét az akut veseelégtelenség megelőzésére?
Beetham a fenti kérdésekre az alábbi válaszokat adja (Ann Clin Biochem 2000; 37: 581?587). A myoglobinnak a vázizomsejtekből való kilépése együtt jár a szérum/plazma kreatin kináz (CK) aktivitás megnövekedésével. A CK aktivitás meghatározás eredménye alkalmasabb jelzője a rhabdomyolísisnek, mint a plazma myoglobin meghatározása, mert a CK-nak - nagyobb molekula lévén, mint a myoglobin - jóval hosszabb a biológiai felezési ideje, mint a 17.800 molekula tömegű myoglobinnak. Ha a CK aktivitás emelkedése nem szívizom eredetű, akkor az enzim aktivitás növekedése vázizom károsodásra utal. Ami a CK aktivitás nagyságának mértéke és a rhabdomyolysis következtében kialakuló akut veseelégtelenség kockázata közötti prognosztikai kapcsolat kérdését illeti, az mondható el, hogy nincs szoros kapcsolat közöttük. Pusztán annyi állapítható meg, hogy ha a sérülést követő első három napon a CK aktivitás nem haladja meg a referencia tartomány felső határát jelentő érték harmincszorosát, tehát alatta marad az 5.000 E/L értéknek, akkor nem nagy annak a valószínűsége, hogy akut vese elégtelenség alakuljon ki. Nem állapítható meg szoros összefüggés a myoglobinuria mértéke és az akut veseelégtelenség kockázata között sem. Az akut veseelégtelenség kialakulása kockázati tényezői között ott szerepel a metabolikus acidózis is, ezért ezt is mindig figyelembe kell venni a prognózis mérlegelésekor, csakúgy, mint a folyadék veszteséget.
A rhabdomyolysis nem ritka körülmény, de nem mindig gondolunk rá, amikor pedig számítanunk kellene kialakulására. A rhabdomyolysis fő okai: (a) közvetlen izom sérülés (crush-szindróma, hosszas (1 20órát meghaladó) immobilizálással együtt járó izom kompresszió; (b) iszkémia (érelzáródás, kompresszió); (c) túlzott mértékű erőkifejtés (sportolás, katonai kiképzés, "body-building", görcsrohamok); kábítószerek, gyógyszerek (alkohol, ópiátok, kokain, triciklikus antidepresszánsok, amfetaminok, neuroleptikumok, statinok, Ecstasy tabletta); (d) fertőzések (baktériumok, vírusok); (e) toxinok (pl. kígyómérgek, rovar mérgek, növényi mérgek); (f) gyulladásos myopathiák (polymyositis, dermatomyosytis); (g) anyagcsere betegségek (diabeteses ketoacidosis, nem-ketosisos hyperosmolaris diabeteses kóma, hypokalaemia, hypophosphataemia); (h) örökletes betegségek (pl. szénhidrát anyagcsere zavarai, lipid anyagcsere zavarai); és (i) extrém hőmérséklet (hyperthermia, hypothermia).
Beetham igen jól és viszonylag egyszerűen kivitelezhető gyakorlati ajánlásokat tesz az olyan esetek felderítésére, ahol fennáll a rhabdomyolysis lehetősége, de a klinikai tünetek nem egyértelműek. Ajánlásai között első helyen a szérum/plazma CK aktivitás meghatározása áll. A sérülést követő 3 napon belül CK meghatározást kell végezni, és 12 óra múlva meg kell ismételni a vizsgálatot. Ha egyik esetben sem éri el a CK aktivitás a referencia tartomány felső határértékének harmincszorosát, akkor a szokványos klinikai ellátáson felül nincs szükség másra a beteg gyógykezelésében. Ha az első vagy a második CK aktivitás meghatározás eredménye meghaladja a mondott értéket, akkor fel kell készülni a rhabdomyolysis következményeinek, elsősorban az akut veseelégtelenségnek a megelőzésére. Ide tartozik a szérum kreatinin és kálium rendszeres ellenőrzése, monitorozása, klinikailag pedig a folyadékpótlás, a jó diurézis fenntartása, összhangban a beteg általános állapotával.
A rhabdomyolysis lehetősége klinikailag néha fordítva is felmerülhet: meg nem magyarázható akut veseelégtelenségben lehet erre az eshetőségre gondolni. Ilyenkor az segíthet, ha a laboratórium őriz a beteg felvételekor levett vizsgálati anyagokat, és azok utólagos vizsgálata segíthet az akut veseelégtelenség okának felderítésében.
Más a helyzet, ha a sötét színű vizelet alapján vélelmezhető a rhabdomyolysis lehetősége. Az első teendő ekkor annak az eldöntése, hogy valóban myoglobin jelenléte okozza-e a vizelet elszíneződését. A vizsgálatot diagnosztikus tesztcsíkkal lehet elvégezni. Pozitív esetben a pozitivitást Hb vagy myoglobin okozhatja. A Hb és a myoglobin elkülönítése azonban még ma is igen nehéz feladat. A referens igen nagyra értékeli ezért a közlemény szerzőjének azt az ajánlását, hogy meg sem kell ilyenkor kísérelni a Hb és a myoglobin biokémiai elkülönítését, hanem más úton kell megközelíteni a diagnózis felállítását. Ilyen esetekben meg kell határozni a szérum/plazma CK aktivitást. Ha a CK értéke a referencia tartományban van, akkor hematuria/hemoglobinura van jelen, és ennek okainak a felderítése szükséges. Ha a CK emelkedett, akkor lehet myoglobinuriára és rhabdomyolysisre gondolni, és annak súlyosságának a fentiek szerinti minősítése alapján lehet a szükséges intézkedéseket meghozni. Így a mai orvosi laboratóriumokban valójában nincs kényszerítő szükség a myoglobin meghatározására, a myoglobin meghatározási eljárás készenlétben tartására.
A közlemény a hazai orvosi laboratóriumok, de a klinikum számára is hasznos tanulságokkal szolgálhat. Akár azzal, hogy az igen magas CK értékek magyarázatát keresve gondolnunk szükséges a rhabdomyolysis lehetőségére is, akár pedig azzal, hogy a vizeletvizsgálatra beküldött minták szemrevételezésekor a sötéten elszíneződött minták vizsgálatakor különös figyelemmel értékeljük a Hb kimutathatóságát vagy hiányát, és a Hb/(myoglobin?) pozitív minták esetében akár saját adataink között, akár a klinikus kollégáinkkal konzultálva egyeztetjük az adott beteg szérum CK és vizelet Hb/(myoglobin?) eredményét. Ilyen szemmel vizsgálva és ilyen szempontok szerint elemezve elképzelhető, hogy sokkal több rhabdomyolysis esettel fogunk találkozni, amint ahogy azt most gondolnánk, és lehet, hogy számos akut veseelégtelenség kialakulását előzhetjük meg, ha ezen ismeretek birtokában végezzük nagy felkészültséget és lelkiismeretességet igénylő mindennapi tevékenységeinket.